医療費が高額になった（なる予定）

医療費の自己負担には「限度額」があり、医療機関の窓口で支払った額が一定額を超えた場合は、後日健康保険組合に申請することにより、「高額療養費」として払戻しされます。

必要書類 02_高額療養費支給申請書 Excel版 記入例
対象者加入者全員
提出期限支払った時から２年以内
提出先健康保険組合

医療費が高額になる予定、入院等の予定があるとき

予め高額になることが分かっているときには前もって「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関に提示することにより、その月の支払額が自己負担限度額まで（医療機関ごと）になります。

マイナンバーカードの保険証利用を登録済みの方へ

「限度額適用認定申請書」をご提出の前に、医療機関へご確認ください。

オンライン資格確認に対応している医療機関では、マイナンバーカードを提示することにより、限度額の情報を取得することができるため、限度額認定証の提出が不要になります。

加入者のみなさまには、認定証発行手続きの手間・時間を省くことができるメリットがあります。

未登録の方はこの機会にぜひご登録ください。

必要書類 03_健康保険限度額適用認定申請書 Excel版 記入例(準備中)
対象者加入者全員
提出先健康保険組合(事業主等が代理申請)

高額療養費とは

同月(1日〜月末まで)にかかった医療費(窓口での負担額)が自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。

※自己負担限度額は、年齢や所得状況になどにより設定されています。

病気やけがで医療機関を受診するとき、健康保険証を提示すれば自己負担額は3割など決められていますが医療費が数百万円など高額になったときに上限を設け、負担を抑えてくれる制度です。

手術などで医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、限度額適用認定証を提示すると便利です。

【70歳未満の方】

標準報酬月額高額医療費算定基準額 4回目以降
(多数該当)
83万円以上 252,600円＋
(総医療費-842,000円)×1％ 		140,100円
53万円以上 167,400円＋
(総医療費-558,000円)×1％ 		93,000円
28万円以上 80,100円＋
(総医療費-267,000円)×1％ 		44,400円
28万円未満57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円

ポイント

  • 総医療費とは医療費の総額(10割)のことを指します。
  • 療養を受けた月以前に1年間(12ヶ月)に3ヶ月以上高額療養費の支給を受けている場合は4ヶ月目から自己負担額がさらに軽減されます。
  • 70歳以上の方は金額が異なります。

自己負担額の合算(世帯合算)

被保険者や被扶養者が同月に病気やけがで医療機関を受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。

対象

・1つの医療機関を受診した際の1ヶ月の自己負担額が21,000円以上の場合（同じ医療機関であっても医科入院、医科外来、歯科外来などに分かれる）

・同世帯の被保険者と被扶養者（同一の健康保険に加入している）の医療費

※1回分の窓口負担では上限額を超えなくても同じ月であれば複数回受診した支払額が合算されます。

※調剤薬局での支払いのある場合、処方箋を発行した医療機関も合算対象となります

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対象にならない費用

健康保険適用外の治療費は対象になりません。

  • 入院時の食事代や差額ベッド代
  • 美容整形の治療費
  • 先進医療や自由診療

高額療養費の受け取り方法

高額療養費を受け取るには、以下の2つの方法があります。

  1. 医療費を支払った後に払い戻しを受ける方法
  2. 事前申請しておき窓口での支払いを抑える方法

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2.に関して、転院その他合算対象になる場合は改めて①の申請が必要です。詳しくは健康保険組合までお尋ねください。

70歳以上の方

70歳以上（一般または低所得者）の外来について、1年間（前年8月1日～7月31日）の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

所得区分 外来特例
（個人） 		高額医療費算定基準額 4回目以降
(多数該当)
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上) 		廃止 252,600円＋
(総医療費-842,000円)×1％ 		140,100円
現役並み所得Ⅱ
(標準報酬月額53万円以上79万円以下
課税所得380万円以上) 		廃止 167,400円＋ (総医療費-558,000円)×1％ 93,000円
現役並み所得Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上50万円以下
課税所得145万円以上) 		廃止 80,100円＋
(総医療費-267,000円)×1％ 		44,400円
一般
(標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満) 		18,000円57,600円44,400円
低所得者Ⅱ8,000円24,600円-
低所得者Ⅰ8,000円15,000円-

多数該当の場合

直近12ヶ月間、同一世帯で3月以上高額療養費に該当した場合には、4月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされて設定されます。

標準報酬月額自己負担限度額
83万円以上140,100円
53万～79万円93,000円
28万～50万円44,400円
26万円以下44,400円
低所得者24,600円

特定疾病の場合

特定の疾病（血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患）の長期患者は認定を受けると、自己負担額が1ヶ月10,000円で済みます。 ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヶ月20,000円になります。 該当する方は当健保に04_健康保険特定疾病療養受療証交付申請書を記入して申請してください。

高額介護合算療養費

同一世帯の被保険者または被扶養者において、1年間（毎年8月1日から7月31日まで）にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合計額が限度額を超えた場合、現金が支給されます。

標準報酬月額70歳未満70歳以上
83万円以上212万円212万円
53万～79万円141万円141万円
28万～50万円67万円67万円
26万円以下60万円56万円
低所得者Ⅱ※134万円31万円
低所得者Ⅰ※234万円19万円

※　限度額を超えた金額が501円以上の場合に限ります。

※1 世帯全員が市区町村民税非課税の方等

※2 世帯全員が市区町村民税非課税で、その世帯の各所得から要経費・控除額を除いた後の所得が0円となる方

70歳未満の方と70歳から74歳の方が混在する場合

まず、70歳以上74歳未満の方の自己負担額の支給金額を「70歳以上」の基準額を適用し計算します。 次に、70歳から74歳の方のなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額の合計額に「70歳以上」の基準額を適用し、支給金額を計算します。

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