申請書一覧

申請書式はPDFファイル書式もしくはExcel書式です。 2種類の書式がある場合は、どちらか一つの書式をお選び下さい。 ※申請書の記入は黒色のボールペンまたは万年筆をご使用ください。 消せる筆記具で記入された場合は受付できません。提出された書類は返却できません。

1.保険証・資格に関する書式

申請書名申請書記入例
01_健康保険被保険者資格取得届PDF版
Excel版
02_健康保険被保険者資格喪失届Excel版
03_健康保険被扶養者異動届PDF版
Excel版
04_マイナンバー届出書Word版
05_健康保険被保険者証再交付申請書PDF版
Excel版		記入例
06_健康保険被保険者氏名変更（訂正）届PDF版
Excel版		記入例
07_任意継続被保険者資格取得申請書PDF版
Excel版		記入例
08_任意継続被保険者資格喪失申出書Word版
09_育児休業等取得者申出書（新規・延長）PDF版
Excel版		記入例
10_育児休業等取得者終了届PDF版
Excel版		記入例
11_育児休業等終了時報酬月額変更届PDF版
Excel版		記入例
12_産前産後休業取得者申出書PDF版
Excel版		記入例
13_産前産後休業取得者変更（終了）届PDF版
Excel版		記入例
14_産前産後休業終了時報酬月額変更届PDF版
Excel版		記入例
15_健康保険被保険者証回収不能・滅失届PDF版
16_健康保険被保険者証滅失届PDF版
Excel版		記入例
17_申立書PDF版
Excel版		記入例
18_国民年金第3号被保険者PDF版
19_健康保険住所変更届PDF版
Excel版
20_高齢者受給者証再交付申請書PDF版

2.給付・請求に関する書式

申請書名申請書記入例
01_療養費支給申請書PDF版
Excel版		記入例
02_高額療養費支給申請書PDF版
Excel版		記入例
03_健康保険限度額適用認定申請書PDF版
Excel版		記入例
04_健康保険特定疾病療養受療証交付申請書PDF版
Excel版		記入例
05_出産育児一時金（付加金・差額）請求書PDF版
Excel版		記入例
06_出産育児一時金（付加金）請求書PDF版
Excel版		記入例
07_出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）PDF版
Excel版		記入例
08_出産手当金請求書PDF版
Excel版		記入例
09_報酬支払説明書PDF版
Excel版		記入例
10_傷病手当金請求書PDF版
Excel版		記入例
11_埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書PDF版
Excel版		記入例
12_移送費申請書PDF版
Excel版		記入例
13_証明願PDF版
Excel版		記入例
15_負傷原因等調査報告書PDF版
Excel版		記入例
16_事故発生状況報告書PDF版
Excel版		記入例
17_念書PDF版
Excel版		記入例
18_診療報酬明細書等の開示依頼書PDF版
Excel版		記入例

3.健診など保健事業に関する書式

申請書名申請書記入例
01_人間ドック利用申込書※Web申込ができない方のみ使用できます。PDF版
Excel版
02_婦人科検診利用申込書（単独）PDF版
Excel版		記入例
申請書名申請書記入例
03_インフルエンザＨＡワクチン予防接種予診票PDF版
Excel版		記入例
一番上に戻る
Copyright © 2024 京葉ガス健康保険組合 All Right Reserved.