申請書一覧

申請書一覧

申請書式はPDFファイル書式もしくはExcel書式です。 2種類の書式がある場合は、どちらか一つの書式をお選び下さい。 ※申請書の記入は黒色のボールペンまたは万年筆をご使用ください。消せる筆記具で記入された場合やコピーで作成された書類は受付できません（事業所の名称や住所等の記載に使用するゴム印は可）。提出された書類は返却できません。

1.保険証・資格に関する書式

申請書名	申請書	記入例
01_健康保険被保険者資格取得届	PDF版 Excel版
02_健康保険被保険者資格喪失届	PDF版 Excel版
03_健康保険被扶養者異動届	PDF版 Excel版
04_マイナンバー届出書	Word版
05_健康保険被保険者証再交付申請書保険証の交付はできなくなりました
06_健康保険被保険者氏名変更（訂正）届	PDF版 Excel版
07_任意継続被保険者資格取得申請書	PDF版 Excel版	記入例
08_任意継続被保険者資格喪失申出書	Word版
09_育児休業等取得者申出書（新規・延長）	PDF版 Excel版	記入例
10_育児休業等取得者終了届	PDF版 Excel版	記入例
11_育児休業等終了時報酬月額変更届	PDF版 Excel版	記入例
12_産前産後休業取得者申出書	PDF版 Excel版	記入例
13_産前産後休業取得者変更（終了）届	PDF版 Excel版	記入例
14_産前産後休業終了時報酬月額変更届	PDF版 Excel版	記入例
15_健康保険被保険者証回収不能・滅失届	PDF版
16_健康保険被保険者証滅失届	PDF版 Excel版	記入例
17_申立書	PDF版 Excel版	記入例
18_国民年金第3号被保険者	PDF版
19_健康保険住所変更届	PDF版 Excel版
20_高齢者受給者証再交付申請書	PDF版
30_資格確認書（再）交付申請書	Excel版
31_資格情報のお知らせ再交付申請書	Excel版
32_マイナ保険証保有状況および資格確認書交付要否確認書	Word版
33_マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF版

2.給付・請求に関する書式

申請書名	申請書	記入例
01_療養費支給申請書	PDF版 Excel版	記入例
02_高額療養費支給申請書	PDF版 Excel版	記入例
03_健康保険限度額適用認定申請書	PDF版 Excel版	記入例
04_健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	PDF版 Excel版	記入例
05_出産育児一時金（付加金・差額）請求書	PDF版 Excel版	記入例
06_出産育児一時金（付加金）請求書	PDF版 Excel版	記入例
07_出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF版 Excel版	記入例
08_出産手当金請求書	PDF版 Excel版	記入例
09_報酬支払説明書	PDF版 Excel版	記入例
10_傷病手当金請求書	PDF版 Excel版	記入例
11_埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書	PDF版 Excel版	記入例
12_移送費申請書	PDF版 Excel版	記入例
13_証明願	PDF版 Excel版	記入例
15_負傷原因等調査報告書	PDF版 Excel版	記入例
16_事故発生状況報告書	PDF版 Excel版	記入例
17_念書	PDF版 Excel版	記入例
18_診療報酬明細書等の開示依頼書	PDF版 Excel版	記入例
30_給付に関する照会同意書	PDF版
31_療養状況申立書	PDF版

3.健診など保健事業に関する書式

申請書名	申請書	記入例
01_人間ドック利用申込書※Web申込ができない方のみ使用できます。	PDF版 Excel版
02_婦人科検診利用申込書（単独）	PDF版 Excel版	記入例
03_インフルエンザＨＡワクチン予防接種予診票	PDF版 Excel版	記入例

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